Согласие на сопровождения несовершеннолетнего ребенка в возрасте до 14 лет

                                                                                               Директору УП «Челсена-Дент»

                                                                                                                        Челноковой Н.Н.

                                                                 Согласие

 

Я, _______________________________________________________________________

(ФИО законного представителя)

 

Паспорт _______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

 

Место жительства _______________________________________________________

являясь родителем несовершеннолетнего ребенка в возрасте до 14 лет

 

_______________________________________________________________________

(указать ФИО ребенка и дату рождения, идентификационный номер)

 

даю согласие на сопровождение, оказание медицинских услуг в присутствии и предоставление

информации об обращении за медицинской помощью в УП «Челсена-Дент», сведений о

состоянии здоровья, наличии заболеваний, диагнозах, методах оказания медицинской

помощи, рисках, связанных с медицинским вмешательством, а также возможных альтернативах

предлагаемому медицинскому вмешательству, иные сведения, в том числе личного характера,

полученные при оказании медицинской помощи, оплату медицинских услуг, на срок с момента

подписания настоящего согласия и до _________________ г.

/до отзыва согласия следующему лицу (сопровождающему)

_________________________________________________________________________________

                                               ФИО (паспортные данные) кто сопровождает и кому предоставить информацию

 

 

 

_____________                                         _________ / ________________/

Дата                                                                                    подпись                               расшифровка